Não é só uma questão de valor e de tabela: é preciso falar da qualidade da informação

A Tabela SUS entrou na campanha eleitoral. O ministro Alexandre Padilha falou em “enterrar” a tabela; o governador Tarcísio de Freitas defendeu a Tabela SUS Paulista como resposta à defasagem de valores da Tabela SUS. As duas posições podem parecer opostas, mas partem do mesmo diagnóstico (o valor da tabela nacional não é o valor que sustenta o serviço) e as duas o contornam (uma com complemento estadual, a outra com uma tabela paralela que, segundo o ministro, já cobre cerca de 1.500 procedimentos). O que isso tem a ver com ATS?

Não vamos explorar aqui se esse é ou não o melhor modelo de financiamento para o SUS. O SUS é complexo, e essas tabelas são apenas uma das formas de operacionalizar a remuneração de procedimentos. Um estudo do Ipea mostrou que, em 2019, pouco mais de um quinto do gasto com internações do SUS estava claramente vinculado aos valores da Tabela SUS, e que estados e municípios responderam por quase 60% do financiamento (Santos et al., 2023). É sobre esse ponto que vamos falar: se a tabela é só uma parte do financiamento, como estruturar nossas avaliações econômicas?

Hoje, muitas avaliações usam os valores da tabela como custo, com ou sem fatores de correção. Nem sempre é possível saber: das 376 avaliações econômicas completas que embasaram recomendações da Conitec entre 2012 e 2020, 357 não reportaram o método de custeio (Beume, 2023). E um fator de correção único não resolve, porque a distância entre o valor da tabela e o valor pago varia por procedimento, por prestador e por ano (Santos et al., 2023). O ideal, previsto na Diretriz de Microcusteio do Ministério da Saúde (Brasil, 2021) e viabilizado por sistemas como o ApuraSUS, seria medir o custo onde ele acontece. Por falta de tempo, recursos e pessoas, raramente isso é viável.

Há uma razão estrutural para a dificuldade: o pagamento pela tabela é feito sobre a produção registrada nos sistemas do DATASUS, e esses sistemas foram desenhados para pagar, não para avaliar. O Sistema de Informações Hospitalares nasceu da Autorização de Internação Hospitalar, um instrumento de faturamento; por isso sua unidade é a internação, não a pessoa, cabem poucos diagnósticos por registro e o sub-registro do diagnóstico secundário é conhecido há décadas (Bittencourt; Camacho; Leal, 2006). Assim, o ponto central aqui é: a discussão sobre modelos de financiamento precisa avançar, mas também os sistemas de informação precisam ser atualizados para atender ao gestor não só no cotidiano como também quando ele precisa de informação para tomar decisões (avaliação econômica para decisões de incorporação e ao monitoramento de como essas decisões chegam, ou não, aos serviços, por exemplo).

Vivemos um momento de intensa discussão sobre o financiamento do SUS: responsabilidades de União, estados e municípios, defasagem da tabela, novas tabelas e até o fim do pagamento por procedimento, em favor de pagar por resultado. Mas pagar por resultado exige medir resultado, e o país ainda não tem sequer um painel nacional de filas. Some-se a isso o avanço da Saúde Digital. Sejam quais forem as decisões no campo do financiamento, os novos sistemas de informação deveriam ser pensados de forma mais ampla, com a pessoa como unidade, com custo e com desfecho, para que não tenhamos os mesmos problemas no futuro.

Referências

BEUME, T. M. C. da S. Custos nas avaliações econômicas em saúde: uma análise das recomendações da Conitec de 2012 a 2020. 2023. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – UERJ, Rio de Janeiro, 2023.

BITTENCOURT, S. A.; CAMACHO, L. A. B.; LEAL, M. do C. O Sistema de Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva. Cadernos de Saúde Pública, v. 22, n. 1, p. 19-30, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Diretriz metodológica: estudos de microcusteio aplicados a avaliações econômicas em saúde. Brasília, 2021.

SANTOS, M. A. B. dos et al. A remuneração de internações e a tabela de procedimentos do SUS. Brasília: Ipea, 2023. (Texto para Discussão, n. 2925).